精索静脉曲张与男性不育

精索静脉曲张是指精索静脉因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损伤引起血液反流而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。属中医学筋瘤、筋疝范畴。安徽中医药大学第二附属医院男科吴宗传

本病随着青春期发育逐渐发病，成年男性发病率约5％～20％，在不育症中其发生率约35％。本病好发于左侧，左侧约占95％，两侧约占20%。

精索静脉曲张为什么会导致男性不育呢？

主要是通过以下几个方面影响精子质量的：

1、 睾丸温度升高：睾丸喜凉怕热，由阴囊的收缩与舒张调节温度，一般比体温略低。精索静脉曲张会使睾丸温度升高，从而影响生精能力。

2、 睾丸微循环障碍：睾丸小动脉、微动脉收缩，影响睾丸血供，会妨碍生精小管正常物质交换，促使生精上皮破坏 。

3、 睾丸缺氧：影响睾丸功能，精子数量及质量下降。

4、 氧自由基损伤：脂质过氧化物增多，导致精子形态改变、功能及代谢异常。引起精子膜损害，生精功能受损

5、 血管活性物质毒性作用：血液的反流将代谢产物如儿茶酚胺、五羟色胺、前列腺素等逆流进入睾丸。产生的毒性作用，引起睾丸中毒和损伤，影响生精过程并杀伤精子。最终使睾丸的生长停滞并开始萎缩，精子质量全面下降。

6、 一氧化氮机制：抑制能量生成，降低精子活力，影响睾酮合成。此外还可以产生过亚硝酸盐毒性。

7、 睾丸激素分泌紊乱：睾酮分泌下降引起间质细胞的损害，影响下丘脑-垂体-性腺轴功能。

8、 自身免疫作用：睾丸附睾的免疫屏障损害，抗精子抗体（AsAb）水平增高， AsAb阳性率与精曲的严重程度密切相关，睾丸损害程度越重，局部免疫反应越重。

9、 凋亡异常增加：在精曲患者的精液中，可以看到很多圆形细胞，多数属于未成熟的精原细胞。正常凋亡约有25％～75％。生精细胞（初级精母细胞和圆形精子细胞对热最敏感）凋亡增加导致生殖力下降或不育。

10、 顶体反应异常

11、 附睾损伤：精曲所致不育不仅与睾丸的结构功能异常关，也可能与附睾结构和功能的病理性改变密切相关。

精曲致男性不育应该是多种因素共同作用的结果，各种因素间相辅相成、相互联系，联合作用于机体，最终导致精子形态异常及功能障碍。单独某一因素的影响不能完全解释精曲导致男性不育患者睾丸中的各种病理变化

精曲有哪些不适症状?

主要为阴囊部的坠胀感和隐痛,可放射至下腹部和腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻。有相当一部分患者没有不适，或者有轻微不适，未引起患者注意，往往在体检时发现。

如何诊断判断精索静脉曲张呢？

临床诊断标准 阴囊有典型的精曲局部体征，触诊有呈蚯蚓团块状的曲张静脉，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失。

Ⅰ级（轻度）：触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。

Ⅱ级（中度）：在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。

Ⅲ级（重度）：病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。

临床上超声能够很好测量静脉的宽度，以及血液的返流，故而临床上怀疑有精曲时，都会做超声的检查。

超声诊断，将精索静脉曲张分为4级，分别是亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。

亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，精索静脉最大内径DR：1.8-2.1mm，信号反流持续时间TR：0.8-2s；、

临床型精索静脉曲张Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；

临床型精索静脉曲张Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；

临床型精索静脉曲张Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。

精索静脉曲张的治疗

1、手术治疗

手术能使65%~70%患者的精液质量有所改善，但怀孕率仍不高。目前对精曲手术对生育的作用，仍缺少大样的资料观察证据。有学者认为，手术并未能够改善精索静脉曲张不育症患者的生育能力。也有报道认为，手术后精子数量及活动力非但没有改善，反而降低。

美国泌尿外科学会（AUA）制定的《精索静脉曲张与不育报告》中明确提出，有生育要求的精曲患者需同时满足以下4点方予以治疗：①阴囊体检可触及精索静脉曲张。②该夫妇确诊不育。③女方生育力正常或者存在可治疗的不育病因。④男方精液参数异常或精子功能检测异常。 目前未打算生育而日后需要生育、可触及精索静脉曲张并伴有精液异常者，也需治疗。已生育或无生育要求者，或精液参数正常的精曲患者均不属建议治疗人群范围内。

精曲手术的并发症？

阴囊睾丸水肿（发生率为3％~25％）、皮下气肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩（一般不会出现）。

精曲手术的复发率？

国外报道手术复发率在0％ ~13％，多在术后3～6个月内出现。

手术未能提高受孕率的原因？

手术不成功，依旧曲张；精液质量无变化（原因：手术时机过晚、结扎不彻底、再复发）；精液质量虽有改善，但仍达不到生育要求；血睾屏障破坏，产生AsAb，引发免疫性不育。

2、保守治疗

适应范围：Ⅱ°以下曲张的不育患者； 要求非手术治疗及手术疗效不佳要求中药治疗的患者；治疗的不育患者； 重度曲张手术后为提高精子质量的不育患者；重度曲张不育，但精子密度或活力其中有一项尚可，可尝试先用中药治疗。